城鄉居民(大學生)醫療保險參保指南

一、參保對象

市區大中專院校(含技校)的學生

二、繳費標準

1、每人每年220元,其中個人繳費70元,財政補助150元。

2、持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的大學生;持《中華人民共和國殘疾人證》的大學生以及孤兒,個人不繳費,其醫療保險費由財政全額補助。

三、繳費及待遇享受時間

2019年繳費時間為2018年9月1日-10月30日,待遇享受期為2019年全年。

其中,已參加2018年度城鄉醫保的大學生,其待遇享受期從2018年8月31日延長至2018年12月31日。

四、參保繳費流程

1、首次參保的學校,由工作人員到市區社保經辦機構領取并填寫《溫州市區大學生醫療保險學校申報表》。經社保經辦機構審核確認后,錄入學校的基本信息。

2、首次參保的學生到學校領取并填寫《溫州市區大學生醫療保險申請表》(附身份證復印件),經學校確認后,錄入參保人員的基本信息;選擇續保的學生,可由學校統一提供名單,無須填寫《申報表》。

3、社保經辦機構對學校上報的參保人員資料進行復核,確認后開具《溫州市區大學生醫療保險繳費核定單》和《浙江省政府非稅收入一般繳款書》(下稱《一般繳款書》)。

4、學校持社保經辦機構開具的《一般繳款書》到指定的代收銀行將醫療保險費劃轉至指定財政專戶,并憑代收銀行加蓋收訖章后的《一般繳款書》回單,到社保經辦機構領取相應金額的專用定額收據和社會保障卡。

五、待遇享受

1、住院待遇(含特殊病種門診)

參保人員符合城鄉居民醫保規定支付范圍的住院醫療費用(含特殊病種門診),按照不同等級醫療機構設住院起付標準:三級及相應醫療機構為700元,二級及相應醫療機構為400元,一級及其他醫療機構為300元。

一個醫保年度內設一次住院起付標準。參保人員醫保年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的,按其住院醫療機構級別最高的一次計算起付標準。符合醫保規定的住院累計醫療費用在起付標準(含)以下部分,由個人自負;在起付標準以上最高限額20萬元(含)以下部分,按以下比例支付:

(1)在一級及其他醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付90%,個人自負10%;

(2)在二級及相應醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付80%,個人自負20%;

(3)在三級及相應醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付70%,個人自負30%;

(4)在溫州市外醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付50%,個人自負50%。

2、大病保險待遇

按市區城鄉居民基本醫療保障政策規定報銷后,個人累計負擔的合規醫療費用超過城鄉居民大病保險起付標準至最高限額以下部分,實行分段報銷,起付標準以上至起付標準5倍以下部分,大病保險基金支付60%;超過起付標準5倍至起付標準10倍以下部分,大病保險基金支付70%。

3、無賠付責任意外傷害的門診醫療費用

參保人發生無賠付責任的意外傷害,其符合醫療保險規定范圍的門診醫療費,城鄉居民醫保基金支付80%,個人自負20%。醫保年度內最高限額為5000元。

4、死亡補助

參保人在參保期內,因疾病或者意外傷害死亡的,由城鄉居民醫保基金一次性給予每人1萬元補助。

六、哪些疾病屬特殊病種?如何辦理申報手續?

1、各類惡性腫瘤的治療;

2、器官移植后的抗排異治療;

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

4、系統性紅斑狼瘡的治療;

5、再生障礙性貧血的治療;

6、血友病的治療;

7、精神分裂癥治療;

8、重癥情感性精神障礙治療;

9、肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外);

患有上述疾病的參保人應當持醫療機構的醫療證明書等相關材料到轄區醫療保險經辦機構辦理申報手續并選擇定點醫療機構就醫。特殊病種的門診醫療費用報銷待遇視同住院。

七、如何辦理轉診轉院?轉外地治療費用報銷有何規定?

參保人持三級定點醫院主診醫師填寫并經科主任簽名、醫院醫保辦蓋章的《溫州市醫療保險轉診介紹信》直接在醫院醫保辦辦理轉診手續。轉外地定點醫療機構就醫發生的醫療費用,除轉診到已實行全國異地就醫聯網的醫療機構可直接實時刷卡結算外,先由參保人現金墊付,就醫終結后,持出院小結、醫療費用明細清單、發票、病歷等資料,到醫保經辦機構辦理報銷手續。

八、哪些費用不屬于城鄉居民醫療保險基金支付范圍?

1、在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;

2、在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;

3、應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;

4、應當由第三人負擔的醫療費用;

5、應當由公共衛生負擔的醫療費用;

6、在境外就醫的醫療費用;

7、法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

九、待遇支付流程

1、住院和特殊病種門診

參保學生憑社會保障卡直接在溫州市醫保定點醫療機構刷卡結算,不需要到醫保經辦機構辦理報銷。

2、無賠付責任的意外傷害門診

參保學生先現金墊付,憑學校出具的意外傷害證明、社會保障卡、病歷、發票等到醫保經辦機構辦理報銷手續。

3、死亡補助

學生家長憑社會保障卡、死亡證明、與參保學生關系證明和身份證等相關材料到醫保經辦機構辦理報銷手續。

十、溫州各區社會保險經辦機構名單

經辦機構名稱 地 ???址 聯系電話
鹿城區人力資源和社會保障局 車站大道泰安大廈C幢二樓,黎明立交橋旁邊 56987615

56987620

甌海區人力資源和社會保障局 甌海行政服務中心四號樓東首一樓 88591986
龍灣區人力資源和社會保障局 龍灣區永中街道高新大道166號,龍灣中學斜對面 86381560
開發區社保分局 開發區濱海園區沙城街道沙城街786號 85851792

十一、其他

如市人力社保部門出臺調整城鄉居民醫療保險政策的,按新政策執行。